La última jornada del curso de verano dedicado al abordaje del trauma ha contado con la intervención de la profesora titular de la UNED y directora del ciclo, Genny Lubrini, y Sonia Martínez Morante, ambas psicólogas sanitarias del Instituto de Neurociencias del Hospital Blua Valdebas Sanitas. Juntas han abordado los trastornos neurológicos y funcionales y el procesamiento del trauma. Ambas han estado acompañadas por el coordinador del curso, el psicólogo y profesor de la UNED, Félix Hernández Lemes.
La primera parte, desarrollada por Genny Lubrini, ha resultado una visión global de los trastornos funcionales desde la perspectiva de la neurociencia actual.
Antes de entender el papel que tiene el trauma, es más importante saber cómo funcionan sus cerebros y cómo se generan y se diagnostican los traumas. Hablar de la terminología es importante porque refleja cómo ha cambiado la forma en que entendemos los trastornos funcionales. La experta se ha remontado a los egipcios, donde ya "hay huellas de algo parecido a lo que hoy se conoce como crisis funcionales". Desde la histeria que se manifestaba físicamente y sin patrón conocido pero relacionados con una alteración del sistema nervioso central (Charcot). Con Descartes y Freud, el concepto cambió con la aparición de la hipnosis. "El problema de Freud es que generalizó sus explicaciones a todos los pacientes con síntomas", ha dicho Lubrini. A partir de ahí, se diversificaron los estudios en dos disciplinas: neurología y psiquiatría.
Los pacientes con trastornos funcionales se quedaron en un camino intermedio, un círculo vicioso "que seguimos viendo hoy". En los últimos 25 años, gracias a los avances, "hemos vuelto a tender un puente entre neurología y psiquiatría". Hoy son tildados de "trastornos del cerebro" y obliga a superar la división creada. "No se pueden entender sólo como lesiones, sólo como problema emocional".
El trastorno funcional es el término menos peyorativo y más correcto, "una buena etiqueta, que es necesaria para la recuperación porque las palabras importan", ha añadido Lubrini.
Este tipo de trastornos "son muy frecuentes en las consultas de psicología, neurología y psiquiatría". En torno a un 16%, sólo por debajo de la cefalea (19%). Además, "son una de las causas principales de discapacidad en adultos jóvenes". Pacientes que resultan "costosos" porque "requieren de muchas pruebas y consultas antes de que se les emita un diagnóstico", ya que no existen muchas unidades expertas en trastornos funcionales que lo traten de abordar de forma integral y completa.
Hay, además, diferentes subtipos:
- Crisis funcionales: se parecen a las epilépticas pero en estos pacientes no hay actividad eléctrica anómala.
- Trastornos del movimiento funcional: temblores, trastornos de la marcha, disfonía....
- Trastorno cognitivo funcional.
- Mareo funcional.
- Síntomas visuales, uro-ginecológicos.
- Fatiga crónica y dolor persistente.
Los estudios indican que hay una alteración en las redes cerebrales, fundamentalmente, en la comunicación de los procesos. El procesamiento más importante es el predictivo (el cerebro se adelanta y continuamente está haciendo predicciones ya que es menos costoso desde el punto de vista energético actualizar información que estar recibiendo continuamente una nueva). "El error de predicción es lo que nos permite actualizar nuestras expectativas", ha señalado Lubrini. "Es la diferencia entre las expectativas y la realidad". En un cerebro de un paciente con trastorno funcional "hay un error en el procesamiento predictivo, más desplazado hacia las expectativas, que pesan mucho más que la realidad y acaban percibiendo el mundo más con sus expectativas".
También existe un procesamiento emocional. Freud fue el primero en descubrir que las emociones se pueden expresar en el cuerpo. Esta tesis continúa, lo que ha cambiado es la manera de explicarla. Ahora hablamos más "de cómo las emociones pueden afectar el comportamiento de las redes cerebrales". Las áreas de las emociones y las del control del movimiento "se hablan entre ellas" y se influyen mutuamente.
La sensación de agencia, la sensación de que somos los agentes de nuestro propio movimiento, se ve alterada en pacientes con trastornos funcionales. "Cuando el movimiento es involuntario (funcional) aparece una menor activación de la unión temporoparietal derecha respecto a cuando producen el temblor de forma voluntaria", ha afirmado Lubrini.
Finalmente, se ha observado en estos pacientes una alteración de la interocepción. Tienen dificultades para conectar con su cuerpo y entender sus sensaciones internas.
Si el problema es funcional... entonces, ¿el cerebro de estos pacientes es estructuralmente normal? "No necesariamente", ha dicho. Hay estudios que demuestran que hay "cambios sutiles" como el aumento o la disminución de volumen cerebral. Pero todas las investigaciones hay que verlas "con cierta cautela" y preguntarse si esos "cambios" son "anteriores al desarrollo del trastorno" o "consecuencia" de él. "Posiblemente sea una combinación de ambas cosas", pero lo que sí sabemos es que "no es una desregulación transitoria sino que hay cambios estructurales reales en su cerebro".
Ningún proceso de los descritos anteriormente explica por sí solo el trastorno funcional. Son el resultado de la falta de coordinación de todos los procesos. Lo prueba el hecho de que hay pacientes que primero tienen un síntoma y al cabo de un tiempo, otro distinto.
Estos trastornos "sólo se pueden entender desde un modelo bio-psico-social", ha añadido Lubrini. Hay factores desencadenantes (una cirugía, una herida física, un ataque de pánico o un evento vital estresante), perpetuadores (depresión, no sentirse creído, miedo a la reaparición de síntomas, conducta evitativa, procesos médicolegales, incorrecta comunicación del diagnóstico médico) y también factores de susceptibilidad (biológicos y genéticos, escaso apego, contexto familiar...). También hay factores generales, como una enfermedad neurológica, un trastorno emocional o un evento/dificultad vital.
"Todos estos factores tienen en común una cosa: obligan al sistema nervioso a adaptarse", ha señalado la psicóloga sanitaria.
Nuestro organismo predice el cambio (allostasis) y se ajusta a ese cambio de forma preventiva. Este concepto ayuda a entender muchas enfermedades complejas. La allostasis permite adaptarnos a las demandas del entorno. Cuando éstas son excesivamente intensas o se repiten en el tiempo el esfuerzo que ha de hacer nuestro organismo aumenta y este aumento tiene un coste biológico, la carga alostática. Cuando las demandas superan un determinado umbral y las capacidades de nuestro sistema nervioso, hablamos de sobrecarga alostática. Algunos sistemas y mecanismos dejan de funcionar o hipofuncionan (defecto), híperfuncionan (exceso) o rompen su comunicación con el organismo.
En cuanto al diagnóstico ha habido un cambio de paradigma: de un diagnóstico por exclusión -al no cumplir criterios concretos- a un diagnóstico en positivo, basado en la "incongruencia con la semiología de otras enfermedades" y la "inconsistencia interna". En el caso del trastorno cognitivo funcional, hay incongruencia entre lo que cuenta el paciente, lo que observamos en consulta y lo que refieren los familiares. En el caso del trastorno del movimiento funcional, el paciente es capaz de prestar atención a su temblor, por ejemplo, y cuando se le pide que haga otro ejercicio y se le "distrae", es capaz de dejar de temblar.
El trastorno y su abordaje multidisciplinar
La psicóloga Sonia Martínez Morante ha cogido el testigo de su colega para explicar qué papel tiene el trauma en relación con el trastorno neurológico funcional. "No siempre es desencadenante", ha concluido, pero también es verdad que cualquier acontecimiento puede sobrepasar la ventana de tolerancia del sistema nervioso y convertirse en trauma.
¿Cómo se tratan los trastornos neurológicos funcionales? No existen curas rápidas ni pastilla mágica (de hecho, los fármacos no suelen ser útiles) pero es posible "reentrenar el cerebro usando los mecanismos automáticos del sistema nervioso". El éxito reside en el tratamiento de forma conjunta con un buen abordaje interdisciplinar, pero la realidad es que los servicios son escasos y su acceso complicado. El itinerario que deberían seguir estos pacientes es, a su juicio, una visita a atención primaria y neurología, una intervención breve de fisioterapia, logopedia o psicoterapia, un planteamiento de intervención en equipo y un abordaje terapéutico y revisiones.
El abordaje psicoterapéutico del trastorno funcional tiene que venir acompañado de una "narrativa" personalizada. El fin es conseguir alterar las predicciones del cerebro o predecir de manera diferente en el futuro. Saber gestionar todo ese contenido.
"Lo primero que hacemos es generar esa narrativa a nuestros pacientes. Les hablo del sistema nervioso autónomo, de cómo nuestro cuerpo detecta las diferentes situaciones de alerta o amenaza, de la supervivencia; les hablo del cerebro predictivo, de las expectativas previas frente a la información actual o de las expectativas que se han aprendido por trauma o cultura y dominan su percepción; y, finalmente, les hablo de la corregulación, entender que nuestra evolución nos ha llevado a ser los cuidadores de los sistemas nerviosos de los demás y la importancia de que quienes nos rodean nos ayuden".
Explicarles todo esto "reduce la culpa, aumenta su responsabilidad y su capacidad de exploración y curiosidad que han perdido", ha añadido.
El cuerpo, centro de la terapia
El aporte más investigado de las psicoterapias es la terapia cognitivo-conductual. Centra la intervención en el comportamiento del cuerpo y se nutre de técnicas variadas como las estrategias de manejo de síntomas, la exposición conductual para confrontar las evitaciones y las técnicas para prevenir recaídas. Utiliza como herramientas el "análisis funcional de la conducta", técnicas como "la exposición", que "supone cierta exigencia gradual que reconecta con las alertas previas" y conceptos como "la somatización", que excluye el componente no consciente relacionado con el sistema nervioso autónomo y puede asociarse a control del paciente sobre el síntoma.
Pero además, existen otros tipos de terapia:
- La terapia psicodinámica moderna, que opera con el propósito de resolver deficiencias.
- Las terapias basadas en mindfulness, que aborda la hipervigilancia y el sesgo atencional hacia síntomas.
- El EMDR, que trabaja memorias pertubadoras y experiencias traumáticas mediante el reprocesamiento.
- Las terapias somáticas o bottom-up, centradas en la regulación corporal y fisiológica.
- La terapia familiar sistémica, para abordar los síntomas como un emergente somático de una organización familiar relacional desadaptativa o rígida.
- Las terapias breves, que se apartan del por qué ocurre el trastorno funcional y se centran más en cómo funciona en el aquí y el ahora, buscando la amplificación de los recursos preexistentes del paciente y generar nuevos.
- Las terapias breves centrada en soluciones: no analiza el síntoma activamente ni prescribe intervenciones paradójicas para romperlo. Opera asumiendo que los pacientes ya tienen fortalezas intrínsecas.
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